Эпидемиология когнитивных нарушений
Кандидат медицинских наук Мхитарян Е.А.
Когнитивные нарушения – это синдром, а не отдельная болезнь. Диагноз когнитивные нарушения ставится, если у больного имеются нарушения памяти и других высших мозговых функций (мышления, речи, выполнения целенаправленных действий, узнавания и т.д.) которые приводят к нарушению самообслуживания и ограничивают повседневную активность.
Когнитивные нарушения представляют собой большую социальную проблему, так как более чем у половины пожилых больных с когнитивными нарушениями смертельный исход наступает в среднем в течение полутора лет после постановки диагноза.
Установлено, что у лиц, активно занимающихся умственным трудом, когнитивные нарушения возникают реже. Риск возникновения когнитивных нарушений выше у женщин, чем у мужчин.
Причины, которые могут приводить к когнитивным нарушениям, весьма многообразны. Наиболее частыми - являются: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и их сочетание (смешанная деменция), реже встречаются опухоли, черепно-мозговая травма, алкоголизм и т.д. Главным остается выявление причины когнитивных нарушений, так как в некоторых случаях при своевременном лечении, возможно её обратное развитие или замедление течения. В связи с этим выделяют прогрессирующие, обратимые или частично обратимые когнитивные нарушения. Обратимые или частично обратимые когнитивные нарушения, к которым относят когнитивные нарушения после черепно-мозговой травмы и опухоли, в четыре раза чаще встречаются у лиц молодого возраста до 65 лет. Поэтому необходимо тщательное обследование больных с когнитивными нарушениями, особенно молодых, для выявления обратимости процесса.
Обследование пациентов с когнитивными нарушениями
Основными факторами для выявления причины когнитивных нарушений являются: оценка истории развития болезни, данные неврологического обследования и исследование высших мозговых функций (память, мышление, речь, узнавание, выполнение целенаправленных действий).
Нередко, у самих пациентов сложно бывает собрать полную историю болезни из-за недооценки состояния, снижения критики к своему состоянию, имеющихся нарушений памяти. В связи с этим, необходимо беседовать с близкими больного, чтобы выявить первоначальные симптомы начала болезни, например: нарушения памяти, в основном на недавние события, требуют исключения болезни Альцгеймера; поведенческие нарушения на начальном этапе заболевания могут указывать на лобную деменцию. При оценке истории болезни следует обратить внимание на степень развития нарушений высших мозговых функций. Медленно прогрессирующим течением обладают так называемые дегенеративные деменции (болезнь Альцгеймера, деменция лобного типа и т.д.). Острое или под-острое начало с периодами стабилизации характерно для сосудистых, метаболических, воспалительных и токсических поражений центральной нервной системы. Следует также обратить внимание на наследственность больного и уточнить, не было ли в семье или среди родственников больных с нарушениями памяти, поведения, болезни Дауна.
В истории жизни больного нужно обращать внимание на профессию пациента и выполняемую работу, в частности вредная работа, связанная с солями тяжёлых металлов, также может привести к нарушениям высших мозговых функций. Необходимо исключение наличия тяжёлой патологии со стороны внутренних органов, которая может приводить к дисметаболической деменции. Пациент должен сообщить обо всех принимаемых лекарственных средствах, так как некоторые из них могут являться причиной возникновения деменции.
Большое значение имеет наличие у больного психотических симптомов, таких как галлюцинации (когда больные слышат или видят не существующие вещи), что характерно для деменции с тельцами Леви и поздних стадий болезни Альцгеймера.
Следует отметить, что когнитивные нарушения (нарушения памяти) почти всегда являются достаточно очевидными на стадии умеренной и тяжелой деменции, но могут быть малозаметны при ее легкой выраженности. Для объективной оценки тяжести расстройств всем пациентам с жалобами на снижение памяти или умственной работоспособности необходимо проводить нейропсихологическое тестирование. Нередко предъявляемые пациентом нарушения могут быть субъективными и не подтверждаться во время объективного обследования. В данном случае речь может идти о, так называемой, псевдодеменции в рамках депрессии. При этом проводят лечение не деменции, а депрессии.
Нейропсихологическое тестирование позволяет выявить, количественно и качественно оценить нарушения высших мозговых функций. Исследование должно включать анализ следующих факторов: объективную оценку пациентом собственной личности, ориентирование пациента в пространстве и во времени, состояние его кратковременной (на недавние события) и долговременной (на отдалённые события) памяти, речи, уровня внимания, праксиса (целенаправленность действий), гнозиса (узнавание) и счёта. Имеются различные шкалы, при помощи которых возможно количественно и качественно оценить уровень деятельности высших мозговых функций. Для некоторых заболеваний в настоящее время разработаны специфические шкалы, помогающие оценить тяжесть деменции и степень прогрессирования заболевания. Существуют шкалы, оценивающие в незначительной степени все сферы когнитивной деятельности, однако имеются и шкалы, конкретно направленные на выявление патологии определённых структур головного мозга.
В некоторых случаях, при множественных жалобах на нарушение бытовой и социальной адаптации, объективно при нейропсихологическом исследовании выявляются лишь лёгкие нарушения. В таких случаях необходимо наблюдение за пациентом в течение 6-12 месяцев.
При оценке результатов нейропсихологических тестов необходимо учитывать возраст, образование и языковые особенности больного.
При помощи анализа истории заболевания и проведения нейропсихологического исследования возможно определение наличия деменции, однако для выявления причины необходимо выполнение лабораторного и инструментального обследования.
Лабораторные исследования, в основном, применяются для исключения метаболических и структурных повреждений головного мозга. В обязательном порядке всем пациентам необходимо проведение развёрнутого общего анализа крови с определением уровня эритроцитов и гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для исключения воспалительного поражения; определение уровня электролитов (натрий, кальций, калий), глюкозы, печёночных ферментов, креатинина, определение содержания гормонов щитовидной железы (свободного Т4 и ТТГ), уровня витамина В12 и фолатов; серологическое исследование крови на сифилис.
При развитии деменции неясной этиологии у молодых пациентов необходимо более детальное обследование, в том числе на ВИЧ-инфекцию.
Электроэнцефалография не обладает особой диагностической значимостью. Её необходимо проводить только при подозрении на эпилептические приступы и болезнь Крейтцфельдта-Якоба. При самой частой форме деменции, болезни Альцгеймера, на энцефалограмме выявляются лишь неспецифические изменения в виде замедления биоэлектрической активности мозга.
При наличии сосудистых факторов риска (сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии) для исключения сосудистого поражения головного мозга необходимо кардиологическое обследование с проведением электрокардиографии и эхо-кардиографии, а также исследование магистральных сосудов головы при помощи дуплексного или триплексного сканирования.
Наиболее широко используются для диагностики деменции методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы являются обязательными при диагностическом обследовании всех больных, страдающих деменцией, прежде всего потому, что они дают возможность выявить иные заболевания или повреждения головного мозга (например, опухоли, гематомы, гидроцефалию, инсульт), которые могут быть ответственны за развитие данных нарушений.
В среднем в 10-15% случаях, при использовании вышеописанных методов, можно выявить потенциально или частично обратимую причину деменции. Наиболее важными являются состояния, вызванные лекарственными препаратами, депрессия (псевдодеменция), патология щитовидной железы, инфекционные поражения центральной нервной системы (ЦНС) (например, нейросифилис), дефицит витаминов (особенно В12), структурные поражения головного мозга. После исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции будут являться болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция. |